Amenorrea

La amenorrea o ausencia de menstruación es normal en determinadas etapas de la vida de la mujer (embarazo, lactancia, menopausia), pero también puede ser un síntoma de alguna enfermedad.

Y si dura mucho tiempo, puede condicionar la aparición de problemas similares a los de la menopausia (sofocos, sequedad vaginal, disminución de la densidad ósea) y mayor riesgo cardiovascular, dado que en una amenorrea los niveles de estrógenos son bajos.

Tipos de amenorrea

Podemos distinguir dos tipos de amenorrea:

• Primaria, cuando los períodos menstruales nunca han empezado. En este caso no se desarrollarán las características sexuales propias del sexo femenino (mamas, vello púbico…).
• Secundaria, cuando empezaron los períodos menstruales, pero se han interrumpido. Es el tipo de amenorrea más frecuente.

La menstruación

Los períodos menstruales se regulan mediante un sistema hormonal complejo. Cada mes se producen una serie de hormonas en una secuencia concreta preparando el cuerpo de la mujer para albergar un posible embarazo.

Si toda la secuencia se ha llevado a cabo correctamente y al final no ha tenido lugar un embarazo, el ciclo termina con el desprendimiento del endometrio (el revestimiento del útero), produciéndose la menstruación.

Los órganos que intervienen en la producción de estas hormonas son:

• El hipotálamo: la parte del cerebro que ayuda a controlar la hipófisis.
• La hipófisis: la glándula ubicada en la base del cerebro que segrega las hormonas luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH).
• Los ovarios, que segregan estrógenos y progesterona.

Normalmente el hipotálamo genera una hormona, la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que estimula a la hipófisis para que produzca LH y FSH.

Éstas dos últimas son liberadas a la circulación sanguínea y estimulan a los ovarios para que generen estrógenos (normalmente estradiol), andrógenos (principalmente testosterona) y progesterona. Las funciones de las distintas hormonas son:

• La FSH estimula la conversión de andrógenos en estradiol.
• Los estrógenos estimulan al endometrio y hacen que prolifere.
• La LH aumenta de forma progresiva durante el ciclo menstrual, promoviendo la maduración del ovocito (precursor inmaduro del óvulo), su liberación del ovario hacia la trompa. Cuando el ovocito sale del ovario, queda una cavidad que se denomina cuerpo lúteo encargado de producir la progesterona.
• La progesterona transforma el endometrio y lo prepara para la implantación del "huevo".

Si no se produce un embarazo, la producción de estrógenos y progesterona disminuye, y el endometrio se necrosa y se desprende. Esto es la menstruación.

Un mal funcionamiento de cualquier parte de este sistema hormonal es la principal causa de amenorrea. También pueden afectar al ciclo menstrual otras hormonas, como las hormonas tiroideas o la prolactina.

La amenorrea también puede ocurrir con una ovulación normal, como en las anomalías anatómicas genitales.

Causas de amenorrea

La amenorrea puede originarse a raíz de trastornos que afecten al hipotálamo, a la hipófisis, a los ovarios, al útero, al cuello uterino o a la vagina. Las causas de estos trastornos pueden ser hormonales, congénitos, genéticos y/o por fármacos.

Amenorrea primaria

Las causas más frecuentes de amenorrea primaria son:

• Trastornos genéticos como el síndrome de Turner, hiperplasia adrenal congénita, trastornos genitales, trastornos asociados al cromosoma Y, …
• Defectos congénitos de los órganos reproductores que bloquean la salida de la sangre menstrual.

Los trastornos que causan amenorrea primaria pueden no ser detectados hasta la pubertad, y a veces la pubertad se retrasa sin que exista ningún trastorno y sencillamente se está retrasando la pubertad.

Amenorrea secundaria

Las causas más frecuentes de amenorrea secundaria son:

• Embarazo.
• Lactancia.
• Alteración del hipotálamo como en el estrés, ejercicio excesivo, pérdida de peso excesiva, trastornos mentales…
• Síndrome del ovario poliquístico.
• Menopausia prematura.
• Alteración de la hipófisis (por lesión o por hiperprolactinemia) o de la glándula tiroidea.

Uso de fármacos como anticonceptivos, antidepresivos u otros fármacos antipsicóticos.

Otras causas menos frecuentes son las enfermedades crónicas (pulmonares, digestivas, renales o hepáticas), enfermedades autoinmunitarias, cáncer, infección por VIH, radioterapia … Cicatrices del útero por infecciones previas o cirugía, pólipos o miomas uterinos, también pueden provocar amenorrea secundaria.

Valoración

La amenorrea debe ser motivo de preocupación cuando se acompaña de las siguientes circunstancias o síntomas:

• Retraso de la pubertad.
• Desarrollo de características propiamente masculinas (demasiado vello corporal, voz más grave).
• Problemas de visión.
• Sentido del olfato alterado.
• Aparición espontánea de secreción lechosa del pezón.
• Cambio significativo de peso.

Debe consultarse al médico:

• Si no existen signos de pubertad (estirón de crecimiento, desarrollo mamario) a los 13 años.
• Si a los 15 años las chicas han crecido con normalidad y han desarrollado las características sexuales secundarias, pero todavía no han tenido menstruaciones.
• Han faltado 3 menstruaciones.
• Se tienen menos de 9 menstruaciones al año.
• Se produce un cambio repentino en los patrones habituales de las menstruaciones.

¿Qué debe hacer el médico?

• Una buena anamnesis: antecedentes médicos y de los familiares directos, y de los antecedentes menstruales como duración del período menstrual, frecuencia, regularidad, intensidad, última menstruación, cambios de humor o hipersensibilidad de las mamas durante la menstruación, y en prepúberes, si se han desarrollado las mamas, si ya se ha producido el crecimiento de estatura y cómo ha sido, si se han desarrollado los caracteres sexuales femeninos. También debe tenerse en consideración el uso de medicamentos, los hábitos de ejercicio y de nutrición.

• Exploración física determinando si han aparecido las características sexuales secundarias, valoración mamaria, examen de la pelvis y una exhaustiva revisión por aparatos y sistemas.

• Pruebas complementarias en función de la sospecha diagnóstica. La primera prueba a realizar, sobretodo en mujeres en edad fértil, es una prueba del embarazo. Una vez descartado el embarazo, será necesario realizar otras pruebas para determinar la causa de la amenorrea, como:

• Análisis de sangre: estudio de los niveles de prolactina, hormonas tiroideas, hormonas sexuales (LH, FSH, estrógenos, progesterona, testosterona).
• Pruebas de diagnóstico por la imagen del abdomen y la pelvis, mediante ecografía, tomografía computerizada o resonancia magnética nuclear.
• Estudio cromosómico.
• Visualización uterina mediante histeroscopia (se inserta una sonda de visualización a través de la vagina para visualizar el interior del útero) o histerosalpingografía (se toman radiografías después de inyectar un contraste radiopaco (una sustancia visible en las radiografías) en el útero y las trompas de Falopio, a través del cuello uterino.
• Uso de hormonas intentando provocar un sangrado menstrual.

Tratamiento

El tratamiento consiste en tratar la causa de la amenorrea. En algunos casos se requerirá cirugía para reparar una anomalía estructural y en otras ocasiones no será posible realizar ninguna acción por tratarse de un trastorno genético.

En mujeres con alteraciones cromosómicas puede recomendarse la extirpación quirúrgica de los ovarios.

En prepúberes, si los resultados de las pruebas son normales, se realizan exploraciones cada 3 a 6 meses y puede administrarse un progestágeno y a veces estrógenos con la idea de estimular el comienzo de la menstruación y el desarrollo de las características sexuales secundarias.

También deben tratarse los problemas asociados a la amenorrea, como:

• Administrar hormonas para desencadenar la liberación de un óvulo en caso de que se desee un embarazo.
• Tratar los síntomas y los efectos a largo plazo del déficit de estrógenos: con vitamina D, suplementación de Ca, terapia hormonal.
• Reducción del exceso de vello corporal.
• Reducción de los efectos a lago plazo del exceso de andrógenos como los trastornos cardiovasculares, hipertensión …