Dra. Pilar de la Cueva

Ginecóloga experta del Comité Técnico de la Estrategia de Atención al Parto

Parto vaginal después de cesárea

¿Es preciso hacer una cesárea si ya se ha tenido una? ¿En qué casos se puede parir después de haber tenido un hijo por cesárea? Muchas mujeres que han pasado por esta experiencia se lo preguntan.

Actualmente se ha comprobado que, tras una primera cesárea, en el siguiente embarazo se puede tener un parto normal hasta en un 70-80% de los casos.

El aumento de cesáreas

Hasta hace 20 años, solo unas pocas mujeres daban a luz por cesárea. Desde entonces, en muchos países del mundo se ha multiplicado su número de un modo alarmante, y en nuestro país, a una de cada cuatro mujeres se le realiza esta intervención.

Ahora se sabe que aun siendo una intervención relativamente segura, puede tener consecuencias negativas para la madre y el bebé, inmediatas y a largo plazo.

Por ello, hoy la consigna es realizarla solo cuando el problema es más serio que los posibles riesgos. En esta línea, actualmente se está trabajando para valorar en qué casos es muy necesario y en qué casos no, y en detectar y cambiar las circunstancias evitables que aumentan esa necesidad.

La consigna es realizar una cesárea solo cuando el problema es más serio que los posibles riesgos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) aconseja que se realicen cesáreas en un 15% de los casos como máximo, aunque las cifras pueden variar según el tipo de mujeres que se atiende en cada centro.

Prácticamente sin riesgos

Este 25% de mujeres españolas con una cicatriz en el útero –el 50% en algunos hospitales y países– vuelven con frecuencia a plantearse vivir la experiencia de la maternidad.

Hasta hace poco, la regla de oro después de una cesárea era que los siguientes partos debían ser por la misma vía, debido al riesgo de rotura uterina, lo que dio lugar a un considerable aumento de la tasa de cesáreas programadas.

El riesgo de tener que practicar una cesárea aumenta mucho cuando el parto se medicaliza

Sin embargo, los estudios más recientes han puesto de manifiesto que ese riesgo es mínimo, pero aumenta considerablemente cuando el parto se medicaliza. Si el parto es fisiológico, el riesgo se mantiene muy bajo.

Con el paso del tiempo, se ha dejado de considerar a una mujer con una cesárea anterior como una bomba de relojería, y se ha comprobado que se puede tener un parto normal en la mayoría de los casos.

Después de descartar a las pocas mujeres que por algún motivo necesiten realmente otra cesárea, solo es cuestión de prudencia, observación y de prodigar todos los cuidados adecuados.

Lo más temido en estos casos es que se produzca una rotura de la cicatriz del útero. Sin embargo, los estudios más recientes demuestran que una parte de las roturas se producen en el embarazo y, por tanto, no se pueden evitar, excepto procurando que haya el menor número posible de mujeres con una cesárea, y no induciendo los partos sin necesidad.

Lo más temido en estos casos es que se produzca una rotura de la cicatriz del útero

Una parte de las roturas de fibras musculares del útero se produce durante el parto, pero son tan ligeras que no tienen repercusión sobre la madre o el bebé, no producen sangrado y se cierran solas.

La mayor parte de las veces se trata sólo de una ligera apertura de la cicatriz, que el propio útero cierra al contraerse tras salir el bebé.

Algunas complicaciones

De todos modos, existe la posibilidad de una rotura seria que produzca una hemorragia, pero su frecuencia es muy baja. Si la mujer es llevada al quirófano en un tiempo razonable, se suele solucionar sin secuelas.

Se sabe también que el riesgo de rotura uterina en el parto vaginal después de cesárea (PVDC) aumenta considerablemente si se fuerza al útero a contraerse estimulando el parto con oxitocina.

Por tanto, todos los factores que entorpecen el parto y hacen necesario el uso de oxitocina (posición tumbada, epidural, sentirse observada o intimidada...) indirectamente pueden complicar un PVDC.

El riesgo de rotura uterina en el parto vaginal después de cesárea aumenta si se estimula el parto con oxitocina

Otro factor que aumenta el riesgo de rotura es provocar el parto cuando éste aún no ha comenzado, y todavía más si para inducirlo se utiliza una medicación llamada prostaglandinas.

Aun así, si realmente es necesario, se puede intentar provocar un parto que no ha empezado. Siempre es mejor esta opción que hacer directamente una cesárea.

En ese caso, hay que proceder con mucha prudencia, con lentitud, y siendo paciente con los tiempos de la mujer y el bebé, siempre que ambos se encuentren bien.

Respetar su evolución

Durante el parto, no hay que hacer nada especial, excepto controlar un poco más el estado de la madre y el bebé, pero sin intervenir. Es importante no poner oxitocina para acelerarlo ni romper la bolsa de las aguas.

La bolsa íntegra hace que la presión de las contracciones se transmita de una forma homogénea a todas las partes del útero, más suavemente, evitando que unas zonas sufran más tensión que otras.

Que la bolsa esté íntegra hace que la presión de las contracciones sea homogénea en todas las partes del útero

Cuando no se utilizan medicamentos y las contracciones son fisiológicas –las que produce el cuerpo por la hormona oxitocina de la propia mujer– son mucho más suaves. Son diferentes de las que produce la oxitocina en forma de medicamento, que son más intensas, duran algo más de tiempo, y someten a un mayor trabajo al músculo uterino.

Este modo de actuar evitando intervenciones si no son necesarias ayuda a reducir el riesgo de lesión en el útero, como también lo facilita el que la mujer pueda moverse con libertad y adoptar la postura que su cuerpo le pida, ya que en general ella se colocará instintivamente en la que más facilite el encajamiento y salida del bebé.

Reducir el riesgo

Existen otras circunstancias que reducen el riesgo: acudir a los controles del embarazo, llevar una vida sana, estar bien alimentada y conocer las condiciones en que se hizo la cesárea anterior: si hubo una infección importante tras la intervención o han pasado menos de seis meses entre un embarazo y otro –en este caso se precisará más vigilancia en el parto, porque la cicatriz puede ser más débil–.

La placenta sale igual que en un parto vaginal normal. Tiempo atrás se solía hacer una extracción manual. El ginecólogo la quitaba mientras la mujer estaba anestesiada, y aprovechaba para tocar la cicatriz del útero por dentro.

Hoy se sabe que, en realidad, esta práctica puede abrir la cicatriz, así que actualmente está desaconsejada, a no ser que en esos momentos se dé un sangrado anormal que haya que revisar.

Una vez más, lo más adecuado es poner al bebé recién nacido en contacto piel con piel con su madre. De este modo, ella producirá más hormonas que provocarán que el útero se contraiga mejor y expulse la placenta.

Cómo elegir el hospital

Aunque la Organización Mundial de la Salud aconseja siempre intentar el parto vaginal después de una cesárea, la aplicación de esta recomendación guarda relación con la forma en que se atiende el parto en cada centro, ya que el PVDC debe ser atendido, en principio, según criterios de “baja intervención”. Por lo tanto, los centros con protocolos más intervencionistas pueden tender a repetir la cesárea.

Los centros con protocolos más intervencionistas pueden tender a repetir la cesárea

Antes de escoger dónde dar a luz, solicita información en los centros sobre los protocolos que siguen en este caso. Por ejemplo:

  • Si utilizan oxitocina sintética.
  • Si suelen romper la bolsa amniótica.
  • Si inducir el parto con prostaglandinas es una práctica habitual.
  • Si imponen una posición concreta.
  • Si se aplican tiempos muy rígidos a cada fase del parto.
  • También es útil conocer su protocolo en caso de parto normal.
  • Es interesante saber cuál es su tasa de éxito en los PVDC.

Escoge un hospital con medios, donde cada mujer en fase activa de parto tenga una matrona a su disposición, donde puedan realizar una cesárea de urgencia con rapidez en cualquier momento del día o de la noche, y atender a un bebé en dificultades si fuera necesario.

Antes de planificar qué circunstancias deseas para tu parto, ten en cuenta que las condiciones idóneas para un PVDC son las mismas que para un parto normal:

  • intimidad
  • libertad de movimientos
  • atmósfera relajante y tranquila
  • apoyo emocional
  • y no más intervenciones que las estrictamente necesarias.

Maniobras como la exploración manual de la cicatriz tras el parto, o la utilización de catéteres para medir la presión uterina, no mejoran la seguridad de este tipo de partos.